Cài đặt và theo dõi thông khí cơ học trong ECMO tĩnh mạch

Giới thiệu

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), thở máy có thể gây ra tổn thương phổi do máy thở (VILI) thông qua nhiều cơ chế, bao gồm chấn thương thể tích (volutrauma), chấn thương khí áp (barotrauma), chấn thương xẹp phổi (atelectrauma), chấn thương cơ (myotrauma) và chấn thương sinh học (biotrauma) [1]. Ở các dạng ARDS nghiêm trọng nhất, phổi bé càng nhỏ thì khả năng thông khí không an toàn càng cao mặc dù hạn chế về thể tích và áp lực thở máy. Để hạn chế hơn nữa năng lượng truyền đến phổi bằng máy thở cơ học, thông khí “bảo vệ toàn bộ phổi” làm giảm thể tích khí lưu thông (≤ 4 ml/kg), nhịp thở (< 20 lần/phút) và đường thở (áp lực bình nguyên < 25 cmH2O và áp lực đẩy ≤ 15 cmH2O) đã được đề xuất [2]. Tuy nhiên, chiến lược này có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp nghiêm trọng nếu không có sự trao đổi khí ngoài cơ thể bằng các thiết bị hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS, extracorporeal life support). Oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV-ECMO, Venovenous extracorporeal membrane oxygenation) là một dạng ECLS cung cấp oxygen hóa máu ngoài cơ thể đầy đủ và loại bỏ carbon dioxide, có thể thay thế chức năng phổi. VV-ECMO cho phép giảm đáng kể thể tích khí lưu thông, nhịp thở, áp lực bình nguyên và áp lực đẩy [3, 4]. Nó có liên quan đến lợi ích sống sót trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT, randomized controlled trials) và phân tích tổng hợp [3, 4, 5, 6]. Tuy nhiên, cài đặt thông khí cơ học tối ưu trên ECMO vẫn còn đang được tranh luận. Trong bài đánh giá tường thuật này, chúng tôi tóm tắt kiến thức, cơ sở lý luận và bằng chứng hiện tại về quản lý và theo dõi thở máy ở bệnh nhân dùng VV-ECMO cho ARDS nặng. Chúng tôi cũng sẽ thảo luận về chương trình nghiên cứu trong lĩnh vực này.

Quan điểm lịch sử

Chiến lược thông khí trong các thử nghiệm ECMO Landmark

Có rất ít dữ liệu liên quan đến cài đặt thông khí cơ học tối ưu trong ECLS (Bảng 1). Do đó, các khuyến nghị hiện tại dựa trên ý kiến chuyên gia [7] và kết quả của rất ít thử nghiệm mang tính bước ngoặt [3, 4]. Khái niệm nghỉ ngơi phổi trong ECLS lần đầu tiên được đề xuất bởi Gattinoni et al. trong một loạt không kiểm soát [8], trong đó bệnh nhân ARDS được thở máy với áp lực hít vào cao nhất giới hạn dưới 35–45 cmH2O, tần số hô hấp thấp (< 5/phút) và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) đặt thành 15–25 cmH2O. Trong thử nghiệm CESAR [4], bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để được quản lý thông thường tại trung tâm của họ (90 bệnh nhân) hoặc được giới thiệu để xem xét sử dụng ECMO tại trung tâm ECMO (90 bệnh nhân), nơi chiến lược “nghỉ ngơi phổi” được áp dụng trong ECMO (chế độ kiểm soát áp lực, áp lực hít vào tối đa giới hạn ở 20–25 cmH2O, PEEP 10–15 cmH2O, nhịp thở 10/phút và tỷ lệ oxy hít vào [FiO2] 0,3). Mặc dù tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật nghiêm trọng thấp hơn sau 6 tháng ở nhóm ECMO, nghiên cứu đã bị chỉ trích vì một số hạn chế về phương pháp. Cụ thể, chỉ 75% bệnh nhân được giới thiệu nhận được ECMO và thở máy bảo vệ chỉ được áp dụng ở 70% trong nhóm đối chứng. Trong thử nghiệm EOLIA [3], bệnh nhân mắc ARDS nặng được chỉ định ngẫu nhiên để nhận VV-ECMO ngay lập tức hoặc thở máy bảo vệ thông thường. Thông khí siêu bảo vệ được cung cấp cho nhóm ECMO bằng chế độ kiểm soát có hỗ trợ (thể tích khí lưu thông giảm để đạt được áp lực bình nguyên ≤ 24 cmH2O, PEEP ≥ 10 cmH2O, nhịp thở 10 đến 30 chu kỳ/phút và FiO2 0,3) hoặc bằng thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV; áp lực cao ≤ 24 cmH2O, PEEP ≥ 10 cmH2O, tỷ lệ thời gian hít vào và thở ra 1:2 và FiO2 0,3). Trong những giờ sau khi phân ngẫu nhiên, bệnh nhân ECMO đã giảm đáng kể thể tích khí lưu thông (6,0 ± 1,3 so với 3,5 ± 1,0 ml/kg), áp lực bình nguyên (30 ± 6 so với 24 ± 3 cmH2O), áp lực đẩy (18 ± 7 so với 13 ± 2 cmH2O), nhịp thở (30 ± 5 so với 23 ± 2 nhịp thở/phút), trong khi PEEP (12 ± 4 so với 11 ± 3 cmH2O) vẫn không thay đổi. Tỷ lệ tử vong ở nhóm ECMO thấp hơn (35% so với 46%) mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07).

Xem đầy đủ tại đây: https://nhathuocngocanh.com/cai-dat-va-theo-doi-thong-khi-co-hoc-trong-ecmo-tinh-mach/